以零售最高限价为主的药价管理体系，在我国运行已过10年。
      10多年来，在医疗体制改革滞后的条件下，面对“药价越高越好卖”的扭曲市场格局，零售最高限价对抑制药价快速上涨势头起到了重要的作用，是当时历史条件下无可替代的药价管理模式。
      但就其自身特性而言，最高限价适用于对垄断性行业的激励性管制，用于企业众多且素质参差不齐的我国药品行业，则有先天的缺陷：如果市场是正常的，价格自然受到限制，合理的质量和品牌差价体系也可自然形成，规定最高限价没有意义；如果市场是不正常的，最高限价就应“量身定做”，针对不同企业限定不同的价格，而这又为政府所力不能及。所以，那些饱受诟病的药价不合理现象均无法避免。
      近三年来，随着以全民“医保”体系建立为核心的“新医改”的快速推进，影响我国药价形成的基础性条件正在发生质的变化，改变零售最高限价为核心的药价管理体系时机基本成熟。为此，本报告研究“新医改”条件下的药价形成机制改革，重点是“医保支付价管理”的引入及相关配套体制的改革。
      一、当前药价管理面临的主要问题
      （一）如何改变零售价格水平总体偏高的局面“药价虚高”作为一种流行的说法，其本意是指政府“虚高定价”并导致“药价实高”。近年来我国政府已多次出台降低药价措施，初步抑制了药价快速上涨的势头，但零售价格水平总体偏高的问题仍然存在。
      1、调查结果显示药品零售价格水平总体偏高。较具公信力的政府部门及主流媒体的调查结果显示，我国“药价虚高”问题依然存在。例如财政部给国务院的报告《我国药价虚高的原因及对策》中，以2010年北京市非基药集中采购结果为根据，列出了上百个医院售价高于药店售价6倍以上的非基药品种。最极端的是央视曝光的湘雅医院“天价芦笋片”案例，该产品实际出厂价为15.5元，招标采购价为185元，实际零售价为213元，流通环节毛利达197.5元，是出厂价的12.7倍。
      2、若干反常现象表明药品零售价格水平总体偏高。
一是药能养“医”。据调查，公立医院运行和医生维持“体面生活”的费用，大部分来自药品的销售。如“天价芦笋片”的197.5元流通环节毛利中，就有100元是给医生的回扣，50元是给医院的返利。原本医生和医院的职责是提供诊疗服务，应该靠诊疗服务获取收入，而现在却为“药”所养，说明药价确实偏高。
      二是小药厂如此众多且能长期维持。当今的美、日等世界制药强国，药品企业不过百余家，且排位前几名的龙头企业市场份额占比达2/3以上。而我国现有5000余家在运行的药品生产企业，1.3万家药品流通企业，行业集中度如此之低且“散、乱、差”局面能够维持至今，说明目前的药价水平仍有低效率企业获利的空间。
      （二）如何形成合理的质量差价
      所谓质量差价，是指同种药品间因质量和品牌不同导致的价格差距。这个问题在发达市场经济国家并不突出，但因我国药品企业众多且素质参差不齐，成为政府药价管理的难点，具体表现为：
      1、原研药与仿制药的关系。目前我国市场原研药与同种仿制药的价差多在1倍到2倍之间，少数品种达10倍左右。对此，国内仿制药企业普遍反对。有人提出，国内有些仿制药企业的产品质量与原研药没有差距，甚至工艺控制比原研标准还要严格，原研药价格却高出数倍，很不合理。而外资或合资企业却经常抱怨原研药（或未真正受到专利保护的专利药）定价过低，不能体现质量差别，甚至导致其无利可图。
      2、仿制药不同品牌间的关系。品牌与质量密切相关，形成合理的品牌差价，对促进我国药品质量提高具有重要意义。但品牌的价值如何认定？有人建议“以是否通过新版GMP认证做判断标准”。估且不说相关监管能否到位，即便新版GMP认证通过，也只能说明质量可靠，而不能对价差作出定量的结论。也有人提出“获得省部级奖励的可适当加价”。但现在的省部级奖励争议较多，此外加价多少合适也没有客观标准。其他的办法如“是否通过国外质量标准认证”等，也大多面临相同的问题。
      （三）如何处理政府药价管理与招标采购的关系
      目前我国存在并行的两套政府管理系统，一套是物价部门规定零售最高限价，另一套是卫生行政主管部门招标采购并以此为基础管制公立医院售药价格。由此也就存在两种药价形成机制，同种药品在药店和医院销售，各循不同的规则，有不同的成本结构，按不同的价格销售。
      如果招标定价可行，零售限价管理模式就该调整。如果零售限价模式仍然可用，则招标定价就不应成为主流。如果两者都有缺陷，就应对两者同时调整。总之，目前的二元药价管理格局不仅给市场提供了混乱的价格信号，也给企业提供了混乱的政策信号，不利于企业作出合理的市场预期和投资决策，阻碍医药产业的健康发展，必须尽早改变。
      二、药价管理的国际实践
      药价管理是一个系统，包括政策目标、管理内容、决策机制、定价方法、执行机构等一系列的制度安排及其相互关系。总体上看，各国的药价制度及管理模式，是其经济、社会发展水平与政治传统等多方面因素综合作用的结果。国家干预药价的强度没有定式，管理模式也不尽相同，这里着重介绍国家管理药价的原因、内容、决策机制、基本方法和相关背景条件。
      （一）国家管理药价的原因：
      “公共医保”体系的建立“医”和“药”都是可竞争行业，既要保持产
      业的活力，又要控制医药费用支出，如何取得两个目标之间的平衡，至今仍是世界性难题。据统计，包括药价在内的医疗体制改革，发达市场经济国家平均10年进行一次，可见理想模式远未形成。目前在欧盟及日、韩、澳洲等多数地区，国家均主动对药价进行干预，而在美国，则并不存在国家对药价的管理。我们分析，其主要原因是“医保”体系的性质不同所致。
      以“公共医保”为主体的医疗社会保障体系，导致了药品买方及市场结构的变化：一是“公共医保”资金源于公民的强制缴费和国家财政，使药价不再只影响买卖双方的利益关系，还成为影响宏观税负的重要因素，进而关乎公共利益。二是“公共医保”的组织程度较高，具有影响药价的市场支配力，加之患者的用药行为受制于“医保”报销政策而较少受市场价格影响，药价形成存在市场失灵。由此，药价成了既关系公共利益又存在市场失灵的领域，因而国家必须进行干预。
      而美国的“医保”体系以私人为主体，“公共医保”只覆盖特定人群如老年人和退伍军人等，其药费支付在市场中所占份额很小，绝大多数人靠购买私人“医保”获取医疗保障。而私人“医保”自主经营，自负盈亏，不需要国家保护，也不允许国家干预。所以在美国，不仅没有对药品市场的价格管制，也没有对“医保”药费支付标准的限制。
      “医保”制度差异的背后，是公众的政治理念不同。美国人的主流政治理念，是尽可能地限制公权力的影响，即使是社会保障问题，也要讲求效率，如果市场能够解决，就不要国家参与。
      而以欧洲为代表的福利型国家，则更重视医疗体制的公平性，追求所有人（不论经济状况差别多大）都能享受大致相同的基本医疗保障，而这一目标在私人保险体系下难以实现。从实际的效果看，美国的私人保险体系及以此为基础的药价不干预制度，利弊皆有。利在美国成为全世界的药品创新中心，患者获得新药的速度和药品产业的发展优于所有国家；弊在药价水平较高，公众的药费支出名列前茅。其他国家的“公共医保”体系及以此为基础的政府药价管理，其利弊之处则与美国相反。如何权衡，取决于公众政策偏好下的政治选择。
      （二）药价管理的核心：
      “医保”支付价格在法律层面上，“医保”制度属于“医保”承办机构与签约医药机构间的委托合同关系，“医保”支付的价格作为合同中最重要的条款，双方必须遵守。
      因此，就其一般属性而言，“医保”支付价具有合约性质，即“医保”与其签约机构（医院、药店等）间关于被保险人就医或用药的价格合同。我国台湾地区的“医保”支付价更为典型，由“中央健保局”与药品企业谈判确定，如果双方不能达成一致，该药品不能进入“医保”目录。
      所谓“医保”支付价格管理，就是政府对“医保”药价管理方法多种多样，但据我们的资料分析和实地考察，所有以“公共医保”体系为主体的国家和地区，药价管理均以保证“公共医保”有效运行为目标，因而都以“医保”支付价格管理为核心。无论是日本的“公定价格基准”，还是德国的“参考价格”，都是用作“医保”机构药费报销的依据。
      “医保”支付价格管理制度下，药品的市场价格并不必须与“医保”支付价格相同，如有的国家（如日本）“医保”允许药商低于“医保”支付价水平卖药，“医保”按此较低的实际售价支付；有的国家（如德国）“医保”既允许低价售卖也允许价格高出，但高出部分“医保”不予支付。此外，为便于“医保”支付价格的有效管理，有些国家还对流通环节进行差率管制，如德国药品零售的毛利率是法定的；法国不仅管零售毛利，还对批发毛利进行限制。但无论有无流通毛利管制，药品的出厂价格并不受“医保”支付价管理的限制，完全由买、卖双方自行决定。
      上述国家和地区将“医保”支付价作为药价管理的核心，合乎其医疗体制的内在逻辑：既然“公共医保”体系导致药品需方性质和行为发生
变化，药价管理就应以“医保”支付价格为核心，通过“医保”报销政策来约束药品价格的形成，使之既保障“公共医保”体系的有效运行，又不过度抑制产业的活力。
      （三）药价决策机制：
      基于公众参与“医保”支付价格虽并非市场实际交易价格，但由于“医保”报销政策对患者用药选择有决定性的影响，因而实际上主导市场药价的走向，进而影响“医保”机构、药品企业、医疗机构、消费者和政府财政等多方利益。而只有各方利益关系平衡，药价决策才可执行。为此，各国涉及药价决策的各环节均有利益相关代表及其委派的专家参与，并大多依法成立了各利益相关代表组成的自治机构，这些自治机构的决定，有投票表决的，也有协商形成的。如在日本，虽然药价最终由厚劳大臣发布，但此前要经各利益相关方充分协商，报给厚劳大臣的药价建议，则由“中央社会保险医疗协议会”这样的专家机构作出，而厚劳大臣从未否定过该协议会的建议。
      德国的药价管理更具公民自治性质，拥有决定药品收录、药品参考价组别分配等重要职能的“联邦共同委员会”（G-BA），是独立于政府的德国最高医疗卫生专业决策机构，其成员由专业人士、“医保”机构、医疗机构和患者的代表组成。在法国，“法国卫生最高委员会”（HAS）下属的“透明委员会”（CT）负责对药品的“临床效果”（SMR）和“疗效改善程度”（ASME）进行评估，卫生部和法国“卫生产品经济委员”（CEPS）依据该评估结果决定药品是否纳入医保目录和制定药品价格。透明委员会的成员分别来自于政府部门、医保基金和医药产业。
      （四）药价管理方法：
      主要基于市场和“成本—收益关系”由于国家并不直接规定市场成交价格，因而供求关系和竞争决定价格的机能仍起作用。
      所以，各国制定和调整“医保”支付价格，最主要的依据是市场药价。
      德国在制定药品参考价时，主要根据同药品组市场药价分布情况，把参考价定在使同组1/3的药品价格处于参考价之下的价格水平上。再如日本，其“公定价格基准”的调整主要基于定期的市场药价调查，新“公定价格基准”以市场价格的加权平均值为依据。至于进口药价的确定，则无一例外地以国外参考地的市场成交价格为依据。

      根据“成本—收益关系”判定物品所值，是一切物品价格形成的基础。对新上市亦即尚无市场价格可参照的药品，大部分国家要与现有的相似药品和疗法作对比分析，根据其对相似药品的效用提高程度确定价格。如日本制定了各种疗效改善价格加算法则，达到不同的改善程度，可获得不同程度的药价上调比例。法国也是根据新药的疗效改善程度来确定新药价格，原则上，疗效无明显改善的新药，其价格要低于现有的相似药品价格。近年来兴起的所谓基于药物经济学分析的药品定价，本质上也是基于“成本—收益关系”的原理。
      综上所述，各国药价体制与管理模式与“医保”体系的性质密不可分。“公共医保”体系的建立是国家管理药价的主要原因，也决定了“医保”支付价格成为国家药价管理的核心内容。为使药价管理科学、公正，各国均以公民自治作为决策机制的基础。尽管政府或相关公权力机构主导药价的走势，但市场仍发挥着重要的价格决定功能。
      三、建立我国“医保支付价”管理体制的基本思路
如前所述，药品的供给具有可竞争性，在发达的市场经济体中，有无“公共医疗保险”为主体的医疗社保体系，是国家管理药价与否的基本依据。我国已经选择了以“公共医疗保险”为主体的医疗社保模式，“医保”的药费支付及其方式将深刻影响药品的供需关系，加之我国已经步入中等收入国家行列，“医保”的公共保障程度逐步提高，公民强制缴费和国家财政支出的数量也会随之增大，药价对公共利益的影响将日趋明显。因此，随着全民医保体系的进一步发展和完善，我国药价体制也应改“市场价管制”为“医保支付价”管理。
      （一）我国“医保支付价”管理的定义与作用
      1、我国“医保支付价”管理的定义。我国的“医保”支付价格管理，是指政府对“医保”支付药费所做的价格限制，即“医保”不能超过政府规定的药价基准支付药费。药品实际售价低于该价格基准的，按实际售价支付；实际售价高于该价格基准的，按该价格基准支付。我国尚未达到发达国家的富裕程度，加之药品企业过多且素质参差不齐，所以，我国的“医保支付价”必须更加突出其报销基准作用，以发挥其市场导向作用。
      与现行的零售最高限价相比，“医保支付价”管理有三点不同：
      一是管制的对象不同。零售最高限价管制对象是市场的供方——药品经营者，其药品售卖价格不得超过政府规定的标准。而“医保支付价”管理的对象是药品市场的需方——“医保”机构，其药费支付不得超过价格基准。
      二是影响市场药价的作用机理不同。零售最高限价“管”市场交易价格水平，对市场药价的干预是直接的；而“医保支付价”管理的对象是“医保”报销药费的依据，对市场药价的干预是间接的。
      三是价格水平不同。零售最高限价以“品牌认可度最高产品的市场价值”为依据，而“医保支付价”管理的依据是“有质量保障且与经济社会发展水平相适应”，因而“医保支付价”水平可能低于零售最高限价。
      2、“医保支付价”管理的积极效果。
      一是可使“保基本”的政策目标更为强化。在仿制药生产企业过多且素质参差不齐的条件下，比之零售最高限价，“医保支付价”的政策目标更加明确，即“医保”只认可一个有质量保障而又与现阶段社会发展水平相适应的价格，并非对不高于最高限价的任一市场成交价皆予支付。
      二是可增强对市场药价的有效约束。在“全民医保”的背景下，“医保支付价”与市场实际售价的差额，将全部由患者自己负担，比之零售最高限价下的全部药费均由“医保”与患者分担，患者的用药行为可能发生较大变化，由于患者对药价超出“医保支付价”部分敏感度明显增大，对品牌选择的意愿会随之增强，进而产生对市场药价的内在约束。
      三是有助于形成合理的质量差价和品牌差价。“医保支付价”对市场交易价格不具有强制性，只要“物有所值”、“原研”等质量和品牌认可度高的药品，市场售价可在“医保支付价”之上自主确定，这种通过市场机制形成的质量差价和品牌差价，更能鼓励药品行业的质量提高和科技创新。
      （二）相关药价制度的配套调整
      1、实行有利于“医保支付价”管理的批零价格差率管制。与前述实行“医保支付价”的国家不同，我国目前80%以上的药品在医院销售，未
来五年之内，药品零售的主市场可能仍在医院，从而医院仍有很大的药品市场支配力。
      为避免形成医院售价高于“医保支付价”的趋势，应对医院药品售卖建立相应的约束和激励机制：如果医院实际售价不高于“医保支付价”，其售药毛利率不受限制，以鼓励医院降低采购成本，并从医疗机构内部形成约束医生处方行为的机制；如果实际售价高于“医保支付价”，其售药毛利率不准高于政府规定的标准，且须以“医保支付价”为基数核定单位毛利，使医院不能通过抬高价格获利。在此基础上，药品批发环节的差率可完全放开，以鼓励产业的竞争和整合，提高整个药品供应系统的可靠性。
      2、将药品招标采购融入“医保”支付价格管理系统。公立医院招标采购药品，可促进药品企业间的竞争，切断“医”与“药”的利益链条，但应改变目前两套政府管理系统的局面，建议通过以下方式加强两者间的有效协同：
      一是公立医院招标采购导致的药品出厂价格下降，可按前述激励其执行“医保”支付价格的方法处理，以避免两套价格形成机制并行的局面，并可使招标采购起到巩固、完善“医保”支付价格管理的作用。
      二是药品招标还其商业属性。招标本属商业行为，即使政府招标，也须受《合同法》等有关商法的约束。目前的药品招标无法做到“招采合一、量价挂钩”，是因为招标由行政机构主导，服从于行政绩效目标，招标制度异化。近期可考虑按医疗机构产权关系或财政隶属关系确定招标主体，省属公立医院招标采购由省级医院资产管理机构负责，地市县属公立医院采购规模足够大的，招标可由同级医院资产管理机构负责，采购规模小的，招标可联合进行或委托给专业的招标机构。
      3、停止医院药品零差率销售。药品零差率销售意在鼓励患者就近医疗，切断医院与药商的利益链条。在“新医改”初期，作为改变旧体制的破冰之举，对推动我国基层医疗机构发展、促进“医、药分开”理念的传播起到了重要作用。但其历史局限性显而易见：
      一是不能从根本上破除“药价驱高”的动力机制。众所周知，“驱高药价”的核心机制是“以药养医生”而非“以药养医院”，在现有体制下，药品企业给医生的“回扣”是其产品销售的必要成本，零差率销售对此无能为力。
      二是依赖于财政补贴。从宏观税负的角度看，公众的药费负担并未减少，长此以往还会导致地方财政不堪重负，进而成为基药招标中唯低价论盛行的根源。
      三是导致药品的医院价格低于药店价格。改变药品销售80%集中于医院的市场格局，是破除“以药养医”的必要条件，但医院零差率售药使药品的医院价格低于药店价格，反而进一步巩固了医院在药品零售市场中的地位，其结果必然是抑制社会零售药店的发展，与破除“以药养医”的改革方向南辕北辙；因此，在药价管理转为以“医保支付价”为核心后，药品零差率销售不宜继续实行。
      （三）“医保支付价”管理的方法
      1、“医保支付价”的核定。长期看，我国的“医保”支付价格基准也应基于市场并使用药物经济学评价方法。中近期的初始定价，较为合理的方法是基于标准成本核定。其中，国内多家生产的药品，标准成本以质量管理处于中上水平的标杆企业合理成本为基础。之后的价格调整，则可根据药品零售业的竞争性采购结果确定。进口原研药和专利药的标准成本，以国外参考地的“医保”支付价为基础核定。
      2、“医保支付价”的调整。药价调整应该规范化。一是必须定时。现行“适时调整”制度的实质是“随机调整”，政府自由裁量权过大，业者难以预期，应该摒弃。所有政府管理的药价都应定时调整，一般性调整时间最迟不应超过两年。二是建立市场药价调查制度，目录药价更新应以调查结果为依据。确因市场需求、原材料价格变动等不可控因素导致的成本变化，在企业提出申请后，应在规定的时间（如两个月）内对价格及时进行调整。
      （四）“医保支付价”管理的决策机制
      1、引入专家审议机制。“标杆企业”、“药价国外参考地”、“高认可度品牌”等专业性指标，应由业内专家（药师、医师、经济学家等）组成的专家委员会投票决定。专家委员会成员应由行业协会等利益相关方派出并定期更换。对新药所做的药物经济学评价，也应由类似的专家委员会进行预审。
      2、引入利益相关方协商机制。药品定价规则的确定，应与“医保”机构、药品经营者、医药行业、消费者代表等利益相关方进行充分的讨
论。每一品种的药品价格，无论“医保”支付价格基准还是零售最高限价，政府核定过程中都应有药品经营者申诉的程序设定。
      3、决策过程公开。药价涉及多方利益关系，决策过程公开、透明，不仅有利于决策科学性的提高，也可提高公众对药价政策的理解和市场选择能力，进而使新的药价制度更具可行性。为此，“医保”支付价格基准、零售最高限价、医院售药毛利率的确定等重要的规则必须公开讨
论，专家委员会的各项决议须向社会公示，“标杆企业”及其合理成本（含正常利润）、质量分档等关键性指标，也应向社会公布。
      四、相关配套体制改革
      （一）改革处方制度
      1、处方通用名开具并允许外送，由患者自主选择药品品牌。处方制度改革是药价改革最直接的配套条件，不仅为破除“以药养医”所必需，对支付价格基准的执行也有重要影响。因为无论是按标准成本还是分质量等级核定支付价格基准，都以引导市场需求、促进“优胜劣汰”为
      重要目标，这就要求药品购买者知晓该药品生产的标杆企业或所处的质量层级，以增强其用药的自主选择能力。为此，必须强制所有医院执
      行通用名开具药品处方制度，并允许处方外送。同时，所有的药品零售机构都须明示各品、规药品的“医保”支付价格，以进一步降低药品买卖中的信息不对称程度。
      2、“医保”自建或委托相关专业机构对医生处方进行审查。为避免不合理处方对药品价格体系的干扰，“医保”机构应自建处方审查机构或委托相关机构对医生处方进行审查，发现不合规范的用药处方，费用由开方医院或医生自己承担。对多次违规开方的医院和医生，应提请相关执法机构给予处罚。为此，必须配套建立相应医疗技术规范体系。可在处方点评的基础上编制处方集和用药指南，近期的用药指南可以负面列表为主，主要针对本地区在用药方面存在的问题，列出应避免的情况和事项。从国外实践经验看，由本地医生共同参与制定的用药指南，实用效果更好。还可应用现代信息技术，建立计算机监督合理用药的辅助系统，促进处方审查的客观性和效率提升。

      （二）大力发展零售药店
      零售药店发展到必要的层次和规模，不仅关系药价改革的成效，也是整个“医改”成功的关键环节，必须下决心予以推动。
      1、破除阻滞零售药店发展的体制与政策障碍。除前述的处方制度改革外，还应推进相关监管制度的改革，在资质审批、商业网点布局等方面放松对零售药店和网上药店的限制。此外，还可借鉴英国鼓励社区药房的做法，在按服务人口规模合理规划布局的基础上，由政府对社区药店提供定额财政补贴。
      2、鼓励国企、外资进入药品流通领域特别是药品零售业。为克服药品流通业“小、散、乱”的格局，应加快发展大型药品批发企业和连锁经营零售药店，促进药品流通业的调整重组，提高药品流通的效率和服务质量。应进一步提高药品流通业的对外开放程度，鼓励外资进入药品流通领域特别是药品零售业，把国外先进的管理经验和服务理念带入我国，使药店在售药的同时提供用药咨询和指导、药物不良反应监测报告、会员健康管理等附加服务，以促进我国的药店管理早日与国际接轨。
      （三）改革诊疗价格
      在强化外部约束的同时，近期还应改革诊疗价格形成机制，为医、药分开建立必要的费用补偿机制。
      1、公立医院诊疗价格分等级核定，诊疗费、护理费、手术费等应体现其服务的价值，必须在补偿合理成本的基础上实行按质论价。长期看，医疗服务价格应由“医保”与医疗机构协商确定。近期，公立医院诊疗价格可考虑按等级和医生技术级别确定，激励医院和医生专注于提高医疗服务水平而不是协助药商卖药。
      2、非公立医院诊疗价格由市场调节。近期内非公立医院尚难成为我国诊疗市场的主流，其诊疗价格由市场调节，有利于其自身的发展，对公立
医院诊疗价格合理确定也有重要的参考意义。因此，在实施分等级核定公立医院诊疗价格的同时，应明确非公立医院的诊疗价格权不受限制。
      （四）完善“医保”体系
      1、建立基于公民自治的“联合医保”体系。“医保”机构预算约束的软硬程度，也对市场药价有重要的影响。我国是一个大国，官办“医保”不利于承办机构的预算约束，也难以真正实现全国统筹。可借鉴日本的做法，建立基于公民自治的联合保险体系。即在提高风险统筹层次的同时，重在建立对“医保”机构的激励和约束机制，提高“医保”资金的使用效率。
      2、“医保”药品目录须及时更新。如前所述，我国药价管理的范围原则上限于“医保”药品，为使“医保”支付价格基准制度有效运转，“医保”药品目录更新过于迟缓的状况必须改变。
      一是必须按规定的期限更新，使企业经营决策有所预期。
      二是在定期更新的基础上，应有特殊情况的补救措施，以确保性价比高的新药能及时进入“医保”范围。
      三是要适度扩大“医保”用药范围，“医保”药品的选择原则上应以疗效为主要取向，价格高低仅为类似药间选择的依据。
      3、“公共医保”药费支出应突出重点。为进一步形成市场药价的有效约束，也为提高“公共医保”的效率，对公共健康有重大影响及对个人或家庭财务带来重大冲击的大病重病药费支出，“公共医保”须重点保障，药费报销比率可相对较高。对一般性非严重疾病治疗的药费支出，药费报销比率可相对较低。
      （五）改革医院体制
      1、真正鼓励医院民营和外资进入。既然我国已经确立了全民“医保”的改革方向，亦即走“购买公共服务”道路，医疗服务也就应实行竞争性体制。要破除民间资本和外资进入医疗行业的体制性障碍，放宽社会资本举办医疗机构的准入范围，支持社会慈善组织、境外医疗机构开办医院。在价格、税收、医保定点、土地供应、重点学科建设、人才流动、专业技术职称评定、政府科研投入等方面，也要切实消除所有制歧视。
      2、真正推进公立医院改革。既然全民公共“医保”不需要如此众多的公立医院，我国多数公立医院的改革方向就不应是“回归公益性”，而应走“国企”改革的道路，即采取转制、出售、托管、合资合作等方式实行民营化或国有民营。对少数承担公共卫生服务或医疗普遍服务职能的医院，应纳入政府预算管理，使之成为真正的公立医院。